MolDX: Genomklassifizierer-Assay für Prostatakrebs bei Männern mit lokalisierter Erkrankung (L38303) (2023)

Dokumentinformationen

Hinweise zur Deckung

Deckungsindikationen, Einschränkungen und/oder medizinische Notwendigkeit

Hierbei handelt es sich um eine Richtlinie mit begrenztem Versicherungsschutz für genomisch abgeleitete Tests, die das Risiko bei lokalisiertem (nicht metastasiertem) Prostatakrebs bewerten. Die Überprüfung konzentriert sich auf den Decipher® Prostate Cancer Classifier Assay (im Folgenden als Decipher® bezeichnet). Der Test wird als sinnvoll und notwendig erachtet, um Männer mit lokalisiertem Prostatakrebs und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren zu identifizieren, die gemäß den neuesten Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) gute Kandidaten für eine aktive Überwachung sind.

Decipher® ist für Männer mit Prostatakrebs versichert:

Mit lokalisiertem oder biochemisch rezidivierendem Adenokarzinom der Prostata (d. h. ohne klinische Anzeichen einer Metastasierung), die eine Lebenserwartung von mehr als oder gleich 10 Jahren haben, wenn sie für mindestens eines davon in Frage kommen und es in Betracht ziehen (oder in Betracht gezogen werden). Folgendes:

• Konservatives Management und dennoch Anspruch auf eine endgültige Therapie (radikale Prostatektomie (RP), Bestrahlung oder Brachytherapie) oder;
• Strahlentherapie und wäre dennoch für die Hinzufügung einer Brachytherapie-Verstärkung geeignet, oder;
• Strahlentherapie und wäre dennoch für die Ergänzung einer kurzfristigen Androgendeprivationstherapie (ADT) geeignet, oder;
• Strahlentherapie mit Kurzzeit-ADT wäre dennoch für die Verwendung einer Langzeit-ADT geeignet, oder;
• Bestrahlung mit Standard-ADT wäre dennoch für eine systemische Therapieintensivierung mit Androgensignalinhibitoren der nächsten Generation oder Chemotherapie geeignet, oder;
• Eine Beobachtung nach der Prostatektomie wäre für eine zusätzliche postoperative adjuvante Strahlentherapie geeignet, oder;
• Eine Salvage-Strahlentherapie nach Prostatektomie wäre dennoch für eine zusätzliche ADT geeignet.

Für den Versicherungsschutz müssen außerdem folgende Kriterien erfüllt sein:

• Der Test wird an formalinfixiertem, in Paraffin eingebettetem (FFPE) Prostatabiopsiegewebe mit einem linearen Tumordurchmesser von mindestens 0,5 mm oder an FFPE-Gewebe aus einer Prostataresektionsprobe durchgeführt.
• Das Ergebnis wird verwendet, um die Behandlung gemäß den etablierten Praxisrichtlinien zu bestimmen, und;
• Der Patient hat vor der Biopsie oder Prostataresektionsprobe keine Beckenbestrahlung oder ADT erhalten und;
• Der Patient wird gemäß dem festgelegten Pflegestandard auf das Fortschreiten der Krankheit hin überwacht

Andere genomische Tests, die eine gleichwertige analytische Validität und klinische Validität nachweisen, werden für dieselben Indikationen als sinnvoll und notwendig erachtet. Die analytische und klinische Validität wird im Rahmen einer gründlichen und umfassenden technischen Bewertung (TA) durch das MolDX-Programm bewertet und deckt in ähnlicher Weise Indikationen ab, die durch die Beweise und die beabsichtigte Verwendung im Rahmen dieser Richtlinie gestützt werden.

Zusammenfassung der Beweise

Hintergrund

Im Jahr 2017 wurde bei über 160.000 Männern in den Vereinigten Staaten (USA) Prostatakrebs diagnostiziert, was 9,6 % aller neuen Krebsdiagnosen ausmachte.¹Klinisch lokalisierter Prostatakrebs macht etwa 80 % der neu diagnostizierten Fälle aus.¹Das NCCN klassifiziert diese Männer anhand klinischer und pathologischer Merkmale in Risikogruppen, die in Verbindung mit Schätzungen der Lebenserwartung zur Auswahl optimaler Behandlungsansätze verwendet werden sollen.²Prostatakrebs ist eine heterogene Erkrankung. Zur besseren Risikostratifizierung dieser Patientenkohorte wurden von Zumsteg und Spratt am Memorial Sloan Kettering günstige und ungünstige Krankheitsgruppen mit mittlerem Risiko erstellt, die nun in die NCCN-Richtlinien übernommen wurden.³Empfehlungen für die Behandlung von Prostatakrebs werden auf der Grundlage der Risikokategorie des Krebses und zusätzlicher Überlegungen abgegeben, wie in Tabelle 1 unten aufgeführt.

Die primären Behandlungsentscheidungen bei lokalisiertem Prostatakrebs, die sich an der Prognose orientieren, sind der Einsatz einer definitiven Therapie gegenüber einer konservativen Behandlung mit aktiver Überwachung, die Ergänzung der Strahlentherapie durch ADT, die Ergänzung der externen Strahlentherapie durch Brachytherapie und die Verwendung von Lang- oder Kurzzeittherapie ADT mit Strahlentherapie und die Einbeziehung neuer Formen wirksamerer ADT wie Abirateron.²Ebenso umfassen die primären Behandlungsentscheidungen nach einer RP bei einem Patienten die Hinzufügung einer adjuvanten Strahlentherapie und der Hinzufügung einer ADT zur postoperativen Salvage-Strahlentherapie. Diese Behandlungsempfehlungen basieren auf mehreren Studien, obwohl diese Leitlinien nur wenige Hinweise zur Auswahl der optimalen Therapie geben, einschließlich der Frage, wie die Intensivierung oder Deeskalation der Behandlung am besten personalisiert werden kann.

Tabelle 1: NCCN 2018 V4 – Risikostratifizierung und -behandlung für lokalisierten Prostatakrebs

^AAktive Überwachung wird für Patienten mit einer Lebenserwartung von 10–20 Jahren empfohlen

PSA – Prostataspezifisches Antigen; EBRT – Externe Strahlentherapie; RP – Radikale Prostatektomie; PLND – Beckenlymphknotendissektion; ADT – Androgendeprivationstherapie

Der Einsatz dieser Stratifizierungs- und Behandlungsansätze hat zu hohen Heilungsraten bei Prostatakrebs im Frühstadium geführt, es ist jedoch allgemein anerkannt, dass viele Männer überbehandelt werden, um diese Heilungsrate zu erreichen. In der PIVOT-Studie (Prostate Cancer Intervention Versus Observation).⁴Männer mit Prostatakrebs im Frühstadium, die zunächst randomisiert einer RP oder Beobachtung zugeteilt wurden, zeigten, dass es über einen Zeitraum von 12 Jahren keinen Unterschied in der absoluten Mortalität zwischen den Gruppen gab. Diese Studie wurde jedoch durch mehrere Faktoren behindert, darunter:

• Nur 731 von 5.023 in Frage kommenden Patienten entschieden sich aufgrund der Randomisierungskriterien für die Teilnahme an der Studie.
• In der zu RP randomisierten Gruppe erhielten nur 85 % der Männer eine endgültige Therapie (79 % Operation, 6 % andere).
• In der Beobachtungsgruppe: 10 % der Beobachtungsgruppe erhielten zunächst RP und weitere 20 % erhielten schließlich eine endgültige Behandlung.
• Trotz breiter Einschlusskriterien hatten > 50 % der Patienten einen PSA-Wert von < 10 (medianer PSA-Wert von 7) und eine durch Biopsie nachgewiesene T1c-Erkrankung. Obwohl es eine signifikante Anzahl von Patienten mit einem Gleason-Score ≥7 (25 %) gab, wurden 40 % der Männer zunächst als risikoarm eingestuft; und 30 % waren mittelschwer.

Obwohl die Untergruppen klein waren, scheint es, dass Hochrisikogruppen (einschließlich solcher mit einem PSA > 10) von RP profitierten. Darüber hinaus gab es einen Trend, dass auch Patienten mit mittlerem Risiko von RP profitierten. Die geringe Anzahl an Patienten, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen, und die hohe Crossover-Rate (sowohl zu Beginn als auch später) zeigen, wie schwierig es ist, Beobachtungsstudien in den USA durchzuführen.

Aktuelle Ergebnisse der Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT)-Studie mit Männern mit überwiegend geringem Prostatakrebsrisiko, die randomisiert einer aktiven Überwachung oder Intervention mit lokaler Therapie unterzogen wurden, verdeutlichen auch Risiken für Männer, die die Ersttherapie verschieben. Im Median von 10 Jahren war die Sterblichkeit durch Prostatakrebs unabhängig von der zugewiesenen Behandlung gering. Allerdings erlitten etwa 20 % der Männer, die nach dem Zufallsprinzip einer aktiven Überwachung unterzogen wurden, ein Fortschreiten der Krankheit bis zu einem unheilbaren Zustand (einschließlich metastasierender Erkrankung, lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs und der Notwendigkeit einer langfristigen chemischen Kastration), was einer Verdoppelung des Anstiegs im Vergleich zu Männern, die mit einer lokalen Therapie behandelt wurden, entspricht.⁵Obwohl bei einem beträchtlichen Teil der Männer, die mit aktiver Überwachung behandelt werden, die Krankheit unheilbar fortschreitet, gibt es Hinweise darauf, dass die aktive Überwachung zu wenig genutzt wird. Daten aus der U.S. National Cancer Data Base und dem Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) fassen die Diagnose und Behandlung von Prostatakrebs in den USA zusammen, einschließlich Veränderungen im Laufe der Zeit. Obwohl der Einsatz der aktiven Überwachung bei Männern mit Prostatakrebs mit geringem Risiko im Laufe der Zeit zunahm, wurde sie nur bei 18,4–40 % der Patienten eingesetzt, obwohl gesellschaftliche Richtlinien ihren Einsatz in dieser Population unterstützen. In der mittleren Risikogruppe erfolgte nur bei 4–8 % der Patienten eine aktive Überwachung.^6,7

Zusammenfassend zeigt die Forschung, dass eine Verfeinerung der aktuellen Risikostratifizierungstechniken, die auf klinischen und pathologischen Variablen basieren, möglicherweise eine bessere Einschätzung des Risikos eines Patienten für ein schlechtes Ergebnis ohne Behandlung ermöglichen und so unnötige Behandlungen bei Männern vermeiden könnte bei einem geringeren Risiko, dass die Krankheit in einen unheilbaren Zustand übergeht. Die Verfügbarkeit molekulardiagnostischer Tests, die eine genauere Vorhersage onkologischer Endpunkte wie der krankheitsspezifischen 10-Jahres-Mortalität im Vergleich zu klinischen und pathologischen Standardmerkmalen ermöglichen, bietet die Möglichkeit, die Risikostratifizierung zu verfeinern und Männer zu identifizieren, die sicher eine aktive Überwachung durchführen und erhöhen können Vertrauen des Arztes/Patienten in diese Wahl oder eine Behandlungsintensivierung für diejenigen anstreben, bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Krankheitsprogression festgestellt wurde. Zu den Vorteilen, die mit einer aktiven Überwachung und dem Verzicht auf sofortige Intervention für geeignete Männer verbunden sind, gehören eine Verringerung behandlungsbedingter Komplikationen und die Vermeidung unerwünschter Ereignisse.

Für Männer, die sich über einen biochemisch rezidivierenden Prostatakrebs hinaus zu einer nicht-metastasierten kastrationsresistenten Erkrankung entwickeln, gibt es mehrere Behandlungsoptionen, darunter Standard-ADT im Vergleich zu intensivierter ADT der nächsten Generation mit Enzalutamid oder Apalutamid, mit minimaler Orientierung darüber, wer diese teuren Therapien benötigt. Für Männer mit kastrationsnaivem metastasiertem Prostatakrebs stehen als Behandlungsmöglichkeiten schließlich Beobachtung, endokrine Therapien oder Orchiektomie zur Verfügung.²Während die Berücksichtigung der mit jeder dieser Therapien verbundenen Nebenwirkungen eine empfohlene Überlegung ist, gibt es in den bestehenden Leitlinien nur begrenzte Daten, die einen bestimmten Risikostratifizierungsansatz auf der Grundlage klinischer und pathologischer Merkmale unterstützen. Das Risiko einer Metastasenprogression oder eines krankheitsbedingten Todes bleibt jedoch ein wichtiger Aspekt bei der Entscheidung über die Behandlungsintensität.²

Entziffern^®Prostatakrebs-Klassifizierungstest

Testbeschreibung

Entziffern^®Prostate ist ein 22-Gen-Genomklassifizierungs-Microarray-Assay, der die Expression von über 1,4 Millionen RNAs (von kodierenden und nicht-kodierenden Genen) misst. Der Test wird an FFPE-Prostatakrebstumorgewebe aus diagnostischen Biopsienadelkernen oder Prostataresektionsgewebe (transurethrale Resektion (TUR) oder Prostatektomie) durchgeführt. Die Testergebnisse werden als Genomic Classifier (GC)-Score basierend auf der Genexpression unter Verwendung eines maschinellen Lernalgorithmus gemeldet. Zu den dargestellten molekularen Signalwegen gehören Proliferation/Zelltod, Invasion und Metastasierung, Androgensignalisierung, Immunaktivität und -reaktion, Wachstum und Differenzierung, Angiogenese und Stoffwechselfunktionen.

Der Test kann zur weiteren Risikostratifizierung von Patienten verwendet werden, indem er sowohl einen kontinuierlichen Score als auch eine Kategorisierung dieses Scores in niedriges, mittleres oder hohes Risiko mit den damit verbundenen Wahrscheinlichkeiten einer hochgradigen Erkrankung, eines 5-Jahres-Metastasierungsrisikos und eines 10-Jahres-Prostatakrebs-spezifischen Risikos liefert Mortalität.

Testleistung

Mehrere klinische Studien mit Patienten mit NCCN-Prostatakrebs mit sehr niedrigem, niedrigem oder mittlerem Risiko, die potenzielle Kandidaten für eine aktive Überwachung waren, zeigen:

• Entziffern^®ist ein unabhängiger und signifikanter Prädiktor für die Aggressivität von Prostatakrebstumoren. Der Assay wurde klinisch als biopsiebasierter Prädiktor für unerwünschte Pathologien bei RP (hochgradige Erkrankung, pT3b oder höher oder Lymphknoteninvasion), Metastasierung und prostatakrebsspezifische Mortalität validiert.
• Entziffern^®übertrifft klinische und pathologische Risikofaktoren, die derzeit in der Standardpraxis verwendet werden (einschließlich PSA vor der Behandlung, klinisches Stadium, Gleason-Score/Grade-Gruppe oder Nomogramme) und beurteilt die zugrunde liegende Biologie anhand sehr kleiner Biopsie-Tumorvolumina und befasst sich gleichzeitig mit Problemen der Unterbeprobung von Biopsien. um die Aggressivität einer Krankheit vorherzusagen.
• Bei Männern mit NCCN-Prostatakrebs mit mittlerem Risiko, Decipher^®Als Patienten mit niedrigem Risiko eingestufte Patienten hatten eine geringe Rate unerwünschter Pathologien, ähnlich wie bei NCCN mit sehr niedrigem oder niedrigem Risiko. Entziffern^®Patienten mit hohem Risiko hatten jedoch eine signifikant höhere Rate unerwünschter Pathologien im Vergleich zu NCCN-Patienten mit sehr niedrigem oder niedrigem Risiko.
• Darüber hinaus Männer mit NCCN-Prostatakrebs mit mittlerem oder hohem Risiko und einem Decipher^®Bei einem Score von <0,45 besteht ein geringes Risiko für die Entwicklung von Metastasen und/oder für den Prostatakrebs-spezifischen Tod nach 10 Jahren.
• Entziffern^®ermöglicht es Ärzten zu bestimmen, a) welche Patienten mit Prostatakrebs für eine aktive Überwachung in Frage kommen und mit größerer Wahrscheinlichkeit ein gutes Ergebnis ohne sofortige endgültige Behandlung erzielen und b) welche Patienten möglicherweise von den onkologischen Vorteilen sofortiger oder intensivierter Behandlungsmodalitäten profitieren.

Klinische Validierung für unerwünschte Pathologie

Drei Validierungsstudien validierten Decipher prospektiv^®als signifikanter Prädiktor für eine unerwünschte Pathologie bei RP bei Männern, die für eine aktive Überwachung in Frage kamen. Bei Patienten mit unerwünschten Pathologien wie einer hochgradigen Erkrankung, pT3b oder höher oder einer Lymphknoteninvasion besteht ein erhöhtes Rezidiv- und Metastasierungsrisiko und sie sind nicht für aktive Überwachungskandidaten geeignet.

Kim et al⁸untersuchte die Fähigkeit von Decipher^®zur Vorhersage unerwünschter Pathologien bei 266 Männern mit NCCN bei Patienten mit sehr niedrigem, niedrigem und günstigem mittlerem Risiko.⁸Entziffern^®war ein unabhängiger Prädiktor für eine unerwünschte Pathologie (OR: 1,29; 95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,03–1,61; p = 0,025) in der multivariablen Analyse (MVA). Entziffern^®Risikogruppe war mit der Rate unerwünschter Pathologien verbunden; 10,5 % in Decipher^®Männer mit geringem Risiko und 19,1 % bei Decipher^®Männer mit mittlerem/hohem Risiko. Die Autoren zeigten auch, dass ein Decipher^®Punktzahl unter dem Schwellenwert von 0,45 (Obergrenze des Decipher).^®geringes Risiko) hatte einen negativen Vorhersagewert (NPV) von 91 % und einen Decipher^®Ein Wert unter dem Schwellenwert von 0,2 hatte einen Kapitalwert von 96 %.

Klein et al⁹klinisch validiertes Decipher^®als signifikanter Prädiktor für eine unerwünschte Pathologie bei RP (OR: 1,52; 95 %-KI: 1,06–2,32; p = 0,02) in einer Kohorte (n = 57) mit ausgewogenem NCCN-Risiko mit niedrigem (40 %) und mittlerem Risiko (47 %). ) und Patienten mit hohem/unbekanntem Risiko (13 %).⁹Die Studie zeigte auch, dass Decipher^®hat einen c-Index von 0,71 (95 %-KI: 0,56–0,86) zur Vorhersage unerwünschter Pathologien bei RP.

Klinische Validierung für Metastasierung

Mehrere klinische Validierungsstudien zeigten die hohe Unterscheidungskraft von Decipher^®zur Vorhersage einer Lymphknotenbeteiligung oder Metastasierung. Kürzlich wurde eine Studie unter der Leitung von Forschern der University of California San Francisco Xu et al¹⁰bestätigte die Fähigkeit von Decipher^®um die Beteiligung metastatischer Lymphknoten in einer Kohorte von 91 NCCN-Patienten mit mittlerer und hoher Risikoerkrankung vorherzusagen. Bei der MVA, bereinigt um klinische Risikofaktoren, zeigte die Studie, dass bei jedem 10-prozentigen Anstieg von Decipher^®Der Score war mit einer etwa 33–35 %igen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenbeteiligung verbunden, wie bei der anschließenden Beurteilung festgestellt wurde⁶⁸Ga-Prostata-spezifisches Membranantigen (PSMA)-11-PET-Scan.¹⁰

Berlin et al¹¹untersuchte Decipher^®in einer Kohorte mit Prostatakrebs mit mittlerem Risiko (n=121), die einheitlich mit einer 78 Gy bildgesteuerten intensitätsmodulierten Strahlentherapie behandelt wurde, jedoch ohne Verwendung einer neoadjuvanten oder adjuvanten Hormontherapie oder Brachytherapie-Boost. Die Kohorte bestand hauptsächlich aus NCCN-günstigen (27 %) und ungünstigen (72 %) Patienten mit einer Erkrankung mit mittlerem Risiko. Entziffern^®stuften 72 % der Kohorte als geringes genomisches Risiko ein. Berlin et al¹¹berichtete, dass Decipher^®war ein signifikanter Prädiktor für die 5-Jahres-Metastasierung (HR: 2,05; 95 %-KI: 1,24–4,24; p = 0,004) in multivariablen Modellen, angepasst an NCCN-Risikogruppen. Außerdem haben die Autoren gezeigt, dass Decipher^®war deutlich genauer als die bestehenden klinischen NCCN-Kriterien zur Vorhersage von Metastasen (Decipher^®AUC 0,86 vs. NCCN AUC 0,54). Schließlich zeigte die Studie eine kumulative 5-Jahres-Inzidenz von Metastasen bei Decipher von 0 %^®Männer mit geringem Risiko, aber 14,3 % bei Decipher^®Männer mit hohem Risiko.¹¹

Spratt et al¹²demonstrierte, wie die Kombination von NCCN und Decipher^®Risikogruppen mithilfe einer einfachen Summationsmethode ein neuartiges klinisch-genomisches Risikosystem zu schaffen, kann die Risikostratifizierung für klinisch lokalisierte Prostatakrebspatienten erheblich verbessern. In der Biopsiekohorte (n = 235), die hauptsächlich aus Patienten mit ungünstigem mittlerem (40 %) und hohem (35 %) Risiko bestand, hatte das klinisch-genomische Modell eine AUC von 0,84 (95 %-KI: 0,61–0,93) im Vergleich zu 0,74 ( 95 % KI, 0,65–0,84) mit CAPRA allein zur Vorhersage einer Metastasierung 10 Jahre nach der endgültigen Behandlung. Verglichen mit der klinisch-genomischen Niedrigrisikogruppe betrug die Gefährdungsquote für Metastasierung 21,3 (95 %-KI: 2,8–2728; p < 0,001) und 62,5 (95 %-KI: 8,5–7970; p < 0,001) für die klinisch-genomische Zwischengruppe bzw. Hochrisikogruppen. In Kombination mit NCCN hatten Männer mit niedrigem klinisch-genomischem Risiko eine kumulative 10-Jahres-Inzidenz von Metastasen von 0 %, verglichen mit 25,9 % bzw. 55,2 % bei klinisch-genomischen Gruppen mit mittlerem und hohem Risiko (p < 0,001). Weiter in einer Teilmengenanalyse, Männer mit beiden Decipher^®Die Erkrankungen mit niedrigem und NCCN mit niedrigem oder günstigem mittlerem Risiko hatten nach 10 Jahren ein 100 %iges metastasenfreies Überleben.¹²

Nguyen et al¹³untersuchte die Gültigkeit von Decipher^®zur Vorhersage der Metastasierung bei Männern, die mit definitiver Bestrahlung behandelt wurden (d. h. externe Strahlentherapie und/oder Brachytherapie mit neoadjuvanter ADT). Die Kohorte (n = 100) bestand aus NCCN-Patienten der mittleren (55 %) und hohen (45 %) Risikogruppe. In MVA erhöht sich jede 0,1-Einheit in Decipher^®Der Score war signifikant mit der Zeit bis zur Fernmetastasierung verbunden (HR: 1,37; 95 %-KI: 1,06–1,78, p = 0,014). Entziffern^®hatten einen c-Index von 0,76 (95 % KI, 0,57–0,89) für die Vorhersage der Metastasierung 5 Jahre nach der definitiven Bestrahlung, was höher ist als bei den NCCN-Risikogruppen und dem klinischen Risikomodell CAPRA allein. Abschließend führten die Autoren eine Sensitivitätsanalyse durch und stellten in der Überlebensanalyse fest, dass es sich bei Patienten um eine Entschlüsselung handelte^®Bei einem Score < 0,2 gab es 10 Jahre nach der endgültigen Bestrahlung keine metastatischen Ereignisse, was darauf hindeutet, dass diese Männer möglicherweise Kandidaten für eine Deintensivierung der Therapie sind. Darüber hinaus zeigte die Studie Decipher^®klassifizierten 26 % der NCCN-Männer mit mittlerem und hohem Risiko als Decipher^®Hochrisiko mit einer kumulativen Metastasierungsinzidenz von 19,5 % über 5 Jahre im Vergleich zu 6,3 % bei Decipher^®Patienten mit geringem Risiko. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der Decipher^®Männer mit hohem Risiko wären gute Kandidaten für wirksamere systemische Therapien und außerdem wurde möglicherweise ein erheblicher Teil der Männer in dieser Kohorte mit Hormontherapie überbehandelt.¹³

In einer Folgestudie unter der Leitung der Dana-Farber-Gruppe stellten Nguyen et al¹⁴demonstrierte weiter die Fähigkeit von Decipher^®um die Metastasierung nach einer endgültigen Therapie vorherzusagen. Die Kohorte bestand hauptsächlich aus 54 % NCCN-Intermediate- und 32 % NCCN-High-Risk-Patienten, die entweder mit einer endgültigen Operation (n = 105) oder einer Bestrahlung (n = 130) behandelt wurden. Entziffern^®60 % dieser Patienten wurden in ein niedriges genomisches Risiko, 18 % in ein mittleres und 23 % in ein hohes Risiko eingestuft. In MVA, Entschlüsseln^®war nach Anpassung an NCCN-Risikogruppen ein signifikanter Prädiktor für Metastasierung (HR 1,39; 95 %-KI 1,15–1,69; p = 0,001). Der C-Index zur Vorhersage einer 5-Jahres-Metastasierung betrug 0,74 (95 %-KI: 0,63–0,83) für Decipher^®, was wesentlich besser war als 0,60 (95 %-KI, 0,50–0,69) für das klinische Risikomodell CAPRA und 0,66 (95 %-KI, 0,53–0,77) für NCCN-Risikogruppen. In dieser Studie ist der Decipher^®Die Gruppe mit geringem Risiko hatte günstige Ergebnisse mit einer 5-Jahres-Metastasierungsrate von nur 4,1 % im Vergleich zu 21,0 % bei denen mit Decipher^®hohes Risiko.¹⁴

Klein et al⁹fand eine ähnliche Leistung von Decipher^®zur Vorhersage kurz- und langfristiger onkologischer Ergebnisse bei Messung in Tumorgewebe aus einer diagnostischen Biopsie im Vergleich zu ihrer ursprünglichen Studie in RP-Gewebe. In MVA, Entschlüsseln^®erwies sich nach Anpassung an NCCN-Risikogruppen als signifikanter Prädiktor für Metastasierung (HR 1,66; 95 %-KI 1,09–2,55; p = 0,01). Entziffern^®allein hatte einen verbesserten c-Index für das 10-Jahres-Metastasierungsrisiko nach RP von 0,80 (95 %-KI: 0,63–0,94) im Vergleich zum NCCN-Modell allein (c-Index: 0,75; 95 %-KI: 0,64–0,87). Der C-Index für Decipher^®plus NCCN-Modell lag mit 0,88 viel höher (95 %-KI: 0,77–0,96). Zusätzlich entschlüsseln^®war ein signifikanter Prädiktor für die Metastasierung 5 Jahre nach RP mit einem c-Index von 0,87 (95 %-KI 0,76–0,97). Entziffern^®stuften 48 % der NCCN-Männer mit mittlerem klinischem Risiko als niedriges genomisches Risiko ein und keiner dieser Patienten entwickelte bei der Nachbeobachtung der Studie Metastasen.⁹

Klinische Validierung der prostatakrebsspezifischen Mortalität

Entziffern^®wurde auch als signifikanter Prädiktor für die prostatakrebsspezifische Mortalität validiert. Unter Verwendung einer univariablen Analyse haben Nguyen et al¹⁴zeigte das Decipher^®war ein signifikanter Prädiktor für die prostatakrebsspezifische Mortalität (HR: 1,57; 95 %-KI: 1,03–2,48; p = 0,037). Entziffern^®Die Risikogruppe war mit einer kumulativen Inzidenz prostatakrebsspezifischer Mortalität über 10 Jahre verbunden – 0 % bei Männern mit Decipher^®geringes Risiko gegenüber 9,4 % bei denen mit Decipher^®hohes Risiko.¹⁴

MVA = multivariable Analyse; CI = Konfidenzintervall; HR = Hazard Ratio; ODER = Quotenverhältnis; ref = Referenzgruppe; NR = nicht gemeldet; CGRG = Clinical Genomic Risk Groups.

A.Bei Uhrzeit wird die Zeit in eckigen Klammern angegeben-Es wird eine abhängige AUC angegeben.

B.Hazard Ratios oder Odds Ratios von Decipher^®wurden pro 10 % Steigerung der Punktzahl gemeldet.

C.Das ausgewählte klinische Risikomodell (in eckigen Klammern angegeben) war der am besten berichtete Komparator (höchste AUC).

D.Klein et al⁹Urologie: primäres Gleason-Muster 4 oder 5 (hochgradige Erkrankung); Kim et al⁸Prostatakrebs Prostataerkrankung: primäres Gleason-Muster 4 oder 5, pT3b oder höher oder LNI.

e.Das gemeldete Ergebnis basiert auf dem OR des NCCN-günstigen Zwischenprodukts und Decipher^®Hochrisikogruppe im Vergleich zu NCCN sehr niedrig/niedrig.

F. Die AUCs der MVA-Modelle wurden hinsichtlich des Optimismus korrigiert.

G. 10-Jahres-Sterblichkeitsvorhersage.

H.Der gemeldete Endpunkt war eine Lymphknotenbeteiligung, definiert als PSMA-starke Beteiligung des Beckenknotens.

ich.Die gemeldeten Ergebnisse basieren auf einem klinischen genomischen Punkt-basiertes System, das NCCN und Decipher kombiniert^®Risikogruppen.

J. Der gemeldete Endpunkt war die Metastasierung innerhalb von 5 Jahren.

Richtlinienüberprüfung

Die NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology for Prostate Cancer weist darauf hin, dass molekulare Tests möglicherweise die Unsicherheit über das Risiko des Fortschreitens der Krankheit verringern können, es wurden jedoch keine Tests mit randomisierten kontrollierten Studien untersucht.

Beweisanalyse (Begründung der Feststellung)

Zahlreiche frühere Medicare-Versicherungsentscheidungen haben die Beweise im hierarchischen Rahmen von Fryback und Thornbury berücksichtigt¹⁵wobei Stufe 2 die diagnostische Genauigkeit, Sensitivität und Spezifität des Tests betrifft; Stufe 3 konzentriert sich darauf, ob die Informationen eine Veränderung im diagnostischen Denken des Arztes bewirken; Stufe 4 betrifft die Auswirkung auf den Patientenmanagementplan und Stufe 5 misst die Auswirkung der Diagnoseinformationen auf die Patientenergebnisse. Um denselben hierarchischen Rahmen zur Analyse eines In-vitro-Diagnosetests anzuwenden, haben wir den ACCE-Modellprozess zur Bewertung genetischer Tests verwendet.¹⁶Der praktische Wert eines diagnostischen Tests kann nur unter Berücksichtigung späterer gesundheitlicher Ergebnisse beurteilt werden. Wenn ein nachgewiesener, gut etablierter Zusammenhang oder Weg verfügbar ist, können auch mittlere Gesundheitsergebnisse in Betracht gezogen werden. Wenn beispielsweise nachgewiesen werden kann, dass ein bestimmtes diagnostisches Testergebnis das Patientenmanagement verändert, und andere Beweise gezeigt haben, dass diese Änderungen im Patientenmanagement die gesundheitlichen Ergebnisse verbessern, dann können diese separaten Beweisquellen ausreichen, um positive gesundheitliche Ergebnisse des diagnostischen Tests nachzuweisen.

Bei der Behandlung von Prostatakrebs haben eine Reihe von Behandlungsansätzen potenzielle Vorteile für das Überleben, aber auch erhebliche unerwünschte Ereignisse gezeigt. Daher steht das Risiko, dass ein Patient innerhalb der erwarteten Lebenszeit aufgrund von Prostatakrebs einen ungünstigen Ausgang erleidet, im Mittelpunkt der Behandlung von Prostatakrebs. Patienten mit erhöhtem Risiko wird eine intensivere Behandlung empfohlen. Für die Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs gibt es ein gut etabliertes Risikostratifizierungsschema, das auf klinischen und pathologischen Faktoren basiert, obwohl selbst innerhalb einer einzelnen Risikoschicht erhebliche Schwankungen bestehen, die Decipher® nachweislich weiter stratifizieren kann. Darüber hinaus gibt es zahlreiche potenzielle Behandlungsmöglichkeiten unterschiedlicher Intensität und unterschiedlich starker Nebenwirkungen, so dass der potenzielle Nutzen der Behandlung, der stark von der Risikoschicht abhängt, gegen die Nachteile der Therapie abgewogen werden muss. Auch für Patienten mit rezidivierender oder metastasierender Erkrankung gibt es eine Reihe wirksamer Behandlungsmöglichkeiten unterschiedlicher Intensität, die auch mit unterschiedlich schweren Nebenwirkungen einhergehen. Zwar gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien zu den Ergebnissen des Decipher®-Tests, doch zahlreiche Studien verschiedener Institutionen kamen alle zu ähnlichen und konsistenten Ergebnissen und belegen, dass dieser Test das Risiko von Patienten auf der Grundlage genetischer Informationen genau einordnet und das Risiko eines biochemischen Wiederauftretens oder einer Metastasierung genau vorhersagt Krankheit oder prostatakrebsspezifische Mortalität. Angesichts der Tatsache, dass bestehende Behandlungsparadigmen stark von der Risikobewertung abhängen, ist die Fähigkeit zur genauen Risikostratifizierung von potenziellem Nutzen bei der Behandlung von Prostatakrebs. Somit liefert dieser Test klinisch umsetzbare inkrementelle Informationen, die in bestehende evidenzbasierte oder im Konsens empfohlene Behandlungsparadigmen für Prostatakrebs passen.

Da dieser Test dazu beiträgt, Ärzte an einem Entscheidungspunkt über die Notwendigkeit einer Behandlung in den bestehenden Konsens-Behandlungsleitlinien zu informieren, hängt der klinische Nutzen dieses Tests sowohl von den Behandlungsempfehlungen des Rahmens als auch von einem gewissen Maß an Entscheidungsunsicherheit ab, die mit Behandlungsentscheidungen innerhalb dieses Rahmens einhergeht . Daher wird dieser Auftragnehmer weiterhin die Evidenz und Konsensempfehlungen hinsichtlich der optimalen Auswahl der Behandlungsintensität überwachen und die Abdeckung kann nach wesentlichen neuen Beweisentwicklungen oder Leitlinienänderungen in Bezug auf die Behandlung von Patienten, bei denen derzeit ein ungünstiges mittleres Risiko besteht, neu bewertet werden Prostatakrebs. Zu solchen Änderungen kann ein neues Behandlungsparadigma oder die Entwicklung eines Risikostratifizierungsinstruments gehören, bei dem hochwertige Nachweise in Bezug auf Qualität, Stärke und Gewicht bessere Ergebnisse zeigen und die Notwendigkeit zuvor entwickelter Tests überflüssig machen.